Ubezpieczenia Ja i Moja Rodzina

Ubezpieczenie "Moja Rodzina" proponujemy w czterech wariantach.
Poniżej przedstawiamy wniosek o wariant ubezpieczenia PODSTAWOWY. W ciągu 12 godzin skontaktujemy się z Tobą w celu uzgodnienia szczegółów oraz przedstawimy odpowiednią ofertę ubezpieczenia.
UBEZPIECZAJĄCY:
Imie i nazwisko / Nazwa
Pesel Email
Adres
kod pocztowy		  
miejscowość		  
ulica		  
nr domu/lokalu		   Telefon:
UBEZPIECZONY:
Imie i nazwisko / Nazwa
Pesel Email
Adres
kod pocztowy		  
miejscowość		  
ulica		  
nr domu/lokalu		   Telefon:
Rodzaj wykonywanej pracy/ uprawianej dyscypliny sportowej:
Moja rodzina
Okres ubezpieczenia: od    do 
PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA: SUMA UBEZPIECZENIA(w PLN):
Klauzula Umowna 01 – ubezpieczenie następstw nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego
- rozszerzenie o zawał serca i udar mózgu 		Minimum 1.000 PLN jednak nie więcej niż 50.000 PLN  
 PLN 
Klauzula Umowna 02 – Strata finansowa w zasobach gospodarstwa domowego powstała w wyniku poniesienia kosztów pogrzebu Minimum 1.000 PLN jednak nie więcej niż 20.000 PLN  
 PLN 
Klauzula Umowna 03 – ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków z proporcjonalnym systemem wypłaty świadczeń
- rozszerzenie o zawał serca i udar mózgu 		Minimum 1.000 PLN jednak nie więcej niż 30.000 PLN  
 PLN 
UWAGA! Wszystkie ubezpieczenia muszą być zawarte!
ŁĄCZNA SUMA UBEZPIECZENIA (2+3+4)  
 PLN 
STAWKA UBEZPIECZENIA (%)    0,30% 
Ubezpieczający oświadcza, że:
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Ubezpieczyciela korespondencji, w tym oświadczeń woli na adres podany powyżej. Jednocześnie zobowiązuję się w przypadku zmiany w/w adresu do niezwłocznego informowania Ubezpieczyciela o nowych danych adresowych.
2. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do zakładów opieki zdrowotnej, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia
4.Oświadczam że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym:
a) administratorem moich danych osobowych jest Kancelaria Ubezpieczeniowa Kolasa & Woszczyński Spółka Jawna z siedzibą w Kielcach, ul. Sienkiewicza 78 A.
b) dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance - Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Wołoska 5, który będzie udzielał świadczeń assistance
c) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.
5. Ubezpieczający oświadcza, że treść niniejszej umowy ubezpieczenia jest mu znana i zrozumiała oraz że umowa ta została zawarta na podstawie [Ogólnych Warunków Ubezpieczeń MOJA RODZINA], zatwierdzonych uchwałą nr 58/2008 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 09.12.2008 oraz uchwałą 34/2009 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 30.06.2009 i uchwałą nr 2/2010 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 13.01.2010r. wprowadzającymi zmiany do niniejszych OWU, które otrzymał przed jej zawarciem.
6. Oświadczam, że zapoznałem się z REGULAMINEM niniejszego portalu internetowego.
7. Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie.
Z chwilą akceptacji oferty ubezpieczenia zobowiązuję się do wypełnienia, podpisania i odesłania na adres Ubezpieczyciela kwestionariusza medycznego.
Kwestionariusz Medyczny pobierz

Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych do oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003r. Nr124, poz.1151 ze zm.)
Kod promocyjny
 
Zapisz